平成　　　　　　年　　月　　日
大阪簡易裁判所民事　　係　御中
事 件 名　　　　　　　請求事件
　
　　　　　　　訴　　　　　状　
　


原　告

　住所　〒
　
　
　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　
　
　
　電話番号　　　　ー　　　　−　　　　　
　
　
　
被　告

　住所　〒
　
　
　
　会社名
　
　
　
　電話番号　　　　ー　　　　−　　　　　
　
　
　
未払い給与請求事件
請求金額