大阪簡易裁判所民事１８係　御中
事件番号　平成23年(ハ)第70031号　　　口頭弁論期日　平成23年2月18日（金）午後1時30分
事 件 名　損害賠償（交通）請求事件
原　　告　某　何太郎
被　　告　俺　有兵衛
　
　　　　　　　答　　弁　　書　
　
　　　平成　　年　　月　　日
住所　〒
　
氏名（会社の場合は、会社名・代表者名まで記入して下さい。）
　
　印
　　　　電話番号（）−　　ＦＡＸ（）−
　
１　書類の送達場所の届け出（□にレ点を付けて下さい。）
　　私に対する書類は、次の場所宛に送って下さい。
　　□　上記の場所（アパートやマンションの場合は、棟・号室まで記入の事。）
　　□　上記の場所以外の下記場所（勤務先の場合は、会社名も記入の事。）
住所　〒
　
　　　　電話番号（）−　　ＦＡＸ（）−
　　　この場所は、□勤務先、□営業所、□その他（私との関係は　　）です。
２　送達受取人の届け出（希望者のみ）
　　私に対する書類は、　（氏名）　　　　　宛に送って下さい。
３　請求に対する答弁（□にレ点を付けて下さい。）
　　訴状（支払督促申立書）の請求の原因（紛争の争点）に書かれた事実について。
　□　認めます。
　□　間違っている部分があります。
　
　□　知らない部分があります。
　
４　私の言い分（□にレ点を付けて下さい。）
　□　私の言い分は次の通りです。

事件の概要　１通３枚　　　　　　　　写真　３枚 　原告の訴状について　１通１０枚　　　関係書類　６枚　　×２便

　
　□　話し合いによる解決（和解）を希望します。
　　□　分割払いを希望します。
　　　平成　　年　　月から、毎月　　日までに金　　　　　　円ずつ支払う。
　　□　その他の案
（※枠内に納まらない場合は、別の用紙を利用し、この用紙に添付して下さい。）